Formulário Seguro Agrícola – Prover Corretora

SEGURO AGRÍCOLA - COTAÇÃO

NOME DO SEGURADO *

CPF DO SEGURADO *

CNPJ DO SEGURADO *

DATA DE NASCIMENTO *

RG – DATA EMISSÃO *

ENDEREÇO *

CEP *

E-mail *

TELEFONE DDD *

CULTURA DESEJADA *

NOME DA PROPRIEDADE – Local do Risco *

ENDEREÇO DO RISCO *

MUNICÍPIO – UF *

ROTEIRO PARA CHEGADA *

ÁREA TOTAL DO PLANTIO (HÁ) *

TALHÃO (Informe o talhão e sua área - HÁ)

Ex.: Talhão 1 – 100 há; Talhão 2 – 80 há; Talhão 3 – 180 há; Talhão 4 – 120 há

CONCORRER A SUBVENÇÃO FEDERAL? *

DATA DO PLANTIO: *

DATA DO COLHEITA: *

LOCALIZAÇÃO

AV. 136 nº 761 – 11º Andar Ed. Nasa Business Style – Setor Sul Goiânia - GO,CEP 74.093-250